慢病工作计划

时间：2022-11-28 12:06:18 工作计划我要投稿

慢病工作计划(集合15篇)

　　日子如同白驹过隙，我们的工作同时也在不断更新迭代中，是时候抽出时间写写计划了。可是到底什么样的计划才是适合自己的呢？以下是小编精心整理的慢病工作计划，仅供参考，大家一起来看看吧。

慢病工作计划(集合15篇)

慢病工作计划1

　　为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定20xx年工作计划。

　　一、建立组织、完善网络、落实责任

　　为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的`组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

　　二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。

　　为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统

　　统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。

　　我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作计划-工作计划措施主要有以下方面：

　　一是发放健康教育处方；

　　二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；

　　三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

　　三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。

　　为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

　　四、积极争创示范食堂、示范单位活动。

　　对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

　　五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。

　　以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

　　六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。

　　努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。

　　七、深入开展全民健身运动。

　　认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2 1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。

　　八、做好学生常见病、多发病的防治工作。

　　对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。

慢病工作计划2

　　慢性病的防治的重心在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。按照《国家基本公共卫生规范（20xx版）》及上级要求，特制定20xx年慢性病防治工作计划及实施方案如下：

　　一、总体工作目标

　　1、成立慢性病防治工作领导小组，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的.防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　二、高血压工作目标

　　1、发现并积极登记高血压患者。

　　2、为高血压患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；

　　3、高血压高危人群每半年至少测一次血压并进行干预和效果评价；

　　4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记。

　　5、高血压患者健康管理率达到60%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血压控制率达到60%以上。

　　三、糖尿病工作目标

　　1、发现并积极登记糖尿病患者。

　　2、为糖尿病患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；

　　3、糖尿病高危人群每半年至少测一次血糖并进行干预和效果评价。

　　4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率达到45%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血糖控制率达到60%以上。

　　四、实施计划

　　建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。

　　（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行

　　登记建档和管理。

　　（二）、高血压、糖尿病的管理

　　1、高血压、糖尿病患者的检出

　　利用健康体检、中心卫生院和村卫生室的诊疗、首诊测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　2、高血压、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者纳入慢性病管理进行规范化管理。

　　3、高血压患者的随访管理和转诊

　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

　　（四）、一般人群的健康促进

　　根据一般人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　在县卫生局正确领导下和县疾控中心的业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。

慢病工作计划3

　　为加强我辖区对慢性非传染性疾病管理工作的时效性，更进一步提高管理水平，使得慢性非传染性疾病管理工作能够适应人民群众的需求，按照上级部门的工作要求，顺利完成20xx年慢病管理的工作任务，结合我院实际情况，制定20xx年的工作计划，具体如下：

　　一、加强组织领导层层落实责任

　　20xx年我们继续将慢性非传染性疾病管理工作纳入医院日常工作的考核内容中，按照秦都区疾控中心的工作要求，不断完善慢性非传染性疾病管理体系，在慢性非传染性疾病管理工作领导小组的领导下，成立村乡一体的管理网络系统，畅通卫生室与医院之间慢性非传染性疾病管理工作互通渠道，提高整体的管理水平。

　　二、建立科学长效的宣教体制

　　慢病综合防治不但针对慢病患者，更重要是对健康人群、亚健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行为的重点人群。我们计划在20xx年举行集中宣传4次，针对不同人群设计、制定有针对性的健康教育计划。目前高血压、糖尿病作为重点防治病种。不同群体宣教的内容有所不同，患者以定期知识讲座、咨询、义诊为主要形式。对于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行为的.重点人群的教育，强调早期发现，进行早期干预。对于健康人群开展健康教育的内容以常识性、科普性为主，旨在让健康人群对慢病有概念，促进树立健康观念及自我保健意识。主要形式为定期健康讲座、慢病健康咨询。健康教育重视倡导和推行健康生活方式，以开展健康讲座、健康咨询、慢病早期筛查为主要形式。充分利用信息平台，在对居民普遍建立的健康档案中，或者门诊就诊时，均可以筛选高危人群和重点人群，旨在早期发现患者，早期干预治疗，减缓出现并发症时间，较少患者医疗支付的负担。

　　三、认真做好随访工作，加大科学干预效果

　　按照慢性非传染性疾病管理工作的要求，随访一年中不得少于4此，病情严重者要加大随访力度和随访的次数，危重症者要及时的进行转诊，在随访时对患者及家属做好健康教育工作，指导日常护理和用药、适宜锻炼的开展，要求对每次随访做好记录，制定患者健康教育计划。加强健康教育和健康促进，普及人群慢病防治知识，提高慢病人群的知晓率，控制及降低慢病的发病率、致残率和死亡率。对辖区内慢性病的居民进行监测，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，为慢病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务，指导慢病患者进行康复治疗，预防、延缓慢病并发症。

　　四、分类管理提高管理效果

　　1、在随访管理时，根据慢病患者危险分层情况，实行分级随访和管理。

　　①一级管理：管理对象：男性年龄

　　②二级管理：每年一次，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。

　　③三级管理：每年至少1~2次，并视病情决定检测频度，化验血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能、眼底检查等。五、指导建立非药物的科学生活方式

　　首先针对患者盒高危个体生活方式进行评价，确定其最主要的部位因素，内容：

　　①饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例。

　　②体力活动情况。③体重控制情况：BMI，腰围及采取控制体重的方法。

　　④吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度。

　　⑤精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。

　　其次、建议：根据患者和高危个体行为危险因素，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要，其中包括：

　　①合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6g，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡。

　　②适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进。

慢病工作计划4

　　为了落实紫阳县疾病控制预防中心工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，结合我镇实际情况，特制定本工作计划：本页地址：

　　（一）、任务目标

　　1.执行35岁以上全镇辖区居民患者首诊免费测血压制度；提高高血压病的检出率，我院及各村卫生室在门诊日志上登记血压值，每月执行月报表制度。

　　2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范、真实、完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

　　3.辖区内高血压发现登记率应达85%，并且执行高血压、糖尿病规范化管理、随访、体检工作。

　　4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

　　（二）具体措施

　　1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

　　2、发现可疑高血压、糖尿病病人立即建立高危人群监测档案，及时行的进行随访。确诊后纳入高血压、糖尿病管理。

　　3、加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民主动接受服务。

　　4、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的'评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

　　5、掌握辖区65岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

　　6、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

　　7、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

　　8、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

慢病工作计划5

　　随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范(20xx版)和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作计划。

　　一、落实基本公共卫生服务规范

　　1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。

　　2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。

　　加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。

　　完成20xx年卫生局下达的`高血压、糖尿病患者指标数。

　　4、大力推进健康教育与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

　　5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。

　　二、积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区

　　根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在xx区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前准备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。

　　三、全面启动全民健康生活方式行动

　　为进一步推动全民健康生活方式的深入开展，根据铜川市《全民健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创建工作，积累经验，不断扩大创建示范的种类和覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深入。同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。

　　四、强化慢病防治人员业务培训

　　为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于2次。

　　五、组织开展工作督导评估

　　为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生机构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反馈给被督导单位。

慢病工作计划6

　　20xx年是继续深化医改和提升公共卫生服务均等化水平重要年，全县疾病预防控制工作要以党的群众路线教育实践活动为契机，认真贯彻省、市、县卫生工作会议精神，紧紧围绕抓好“三个继续”，积极推进疾病预防控制绩效考核，进一步提高公共卫生综合服务能力，全面完成各项疾病预防控制工作任务为中心,扎实开展各项疾病预防控制工作，为保障人民身体健康，促进全县经济社会发展做更多贡献。具体要做好以下几方面：

　　一、继续规范六项基本公共卫生服务项目，推进公共卫生服务均等化

　　一是进一步提高传染病及突发公共卫生事件报告和处理水平。在传染病报告管理上，首先要坚决提高传染病报告率，逐步消除传染病漏报。在这两年的督导考核中，我们总能发现一些单位存在传染病漏报情况，有的还比较严重，因此，各医疗卫生单位要认真查找根源，加强制度管理和培训，完善落实“四个一”(诊断一例，上簿一例，填卡一例，及时报告一例)制度，消除漏报。同时，要大力提高报告质量，从诊断到报告至疾控中心不能超过法定时间;不仅临床科室要报告，检验科、放射科也要报告。要下决心解决报告卡缺漏项目严重的问题和只报告住院病例、不报告门诊病例的问题。各医院要组织医务人员进行专题培训，提高临床一线医务人员依法准确报告传染病的意识。各医院院长要履行第一责任人的职责，各村村医要承担起本村传染病报告第一责任人的职责，确保本乡、本院传染病不漏报、不瞒报、不错报、不迟报。全县医疗机构网络报告率要达100%，传染病漏报率<3%，传染病疫情审核及时率100%，传染病重卡率<1%。要做好传染病疫情网络维护和管理工作。及时完成和上报各类疾病监测相关的日、周、月、年报表及分析工作。完成市上下达的“重点传染病专项监测项目”脑炎脑膜炎任务10例。完成手足口病等重点传染病和虫媒传染病流行病学调查及采样、上报工作。加强以霍乱为重点的肠道传染病的防控工作。做好以流感为重点的呼吸道传染病的监测工作。开展以狂犬病为重点的自然疫源性疾病的监测工作，进一步加强基层医务人员在伤口处理和狂犬病疫苗接种等方面的技术培训。在突发公共卫生事件应急处置上。要进一步加强应急组织体系和运行机制建设，突发公共卫生事件报告和及时处理率要达100%。县、乡两级医疗卫生机构要成立应急处置领导小组、应急处理专业科室，确定专职工作人员。要加强应急处置的业务培训，健全应急技术方案，全面掌握国家、省、市、县的相关预案及实施方案，掌握全县法定传染病疫情调查处置指导原则，完善各种突发公共卫生事件应急处置工作程序。要建立值班、报告、协调沟通、培训演练等工作制度，强化24小时值班制度，公布疫情举报咨询电话，全面收集、及时核实、依法报告相关信息，确保《突发公共卫生事件报告管理信息系统》运行顺畅。加强应急物资的储备和管理，购置必需的应急装备和物资。建立突发公共卫生事件风险隐患定期排查制度，开展以集镇、学校为重点的高风险区域的各种风险排查工作;积极宣传突发公共卫生事件防范知识，开展应急处置健康教育与健康促进活动;及时、规范开展样品的采集送检、现场流行病学调查和卫生学处理工作，完成全年最少2次应急演练，提高应急处置效率与效果。

　　二是全力推进免疫规划工作。免疫规划工作是疾病预防控制工作的基础，虽然通过我们的努力，大部分地区免疫规划疫苗接种率达到了95%以上，但是工作发展不平衡的状况依然突出，一些村社疫苗接种率仍然很低，个别疫苗的接种率也较低，同时，卫生和计生部门的合并、媒体的高度关注、流动儿童规模继续增大等新问题为免疫规划工作提出了新挑战，因此，我们面临的形势依然很严峻，我们没有丝毫可以放松的机会。我们要坚持不懈地继续保持扎扎实实、艰苦奋斗的工作作风，努力把免疫规划疫苗接种率稳定在95%以上，及时接种率要达到90%以上，适龄儿童建证率和建卡率达到100%，卡、册、证、儿童个案信息录入符合率要达到100%。在规范冷链运转上。县乡都要认真做好疫苗的管理和储运工作，严格按标准进行管理和储运，做到每月运转一次疫苗，运转期间要使用冷藏箱和冷藏包，并要加放冰排，运转温度控制在2-8℃之间，确保安全运转，疫苗效价不降低，杜绝村级长期存放疫苗，乡村每六小时对冰箱温度进行一次检查，并做好记录。在安全接种上。各级要加强规范化门诊和接种点建设，要建立健全安全接种制度，全面实行接种告知制度、接种前询问检查和签字制度，要严格落实无菌操作，对免疫规划的疫苗要进行公示和免费接种。要不断加强预防接种疑似异常反应的监测报告和处理，如果有异常反应出现，要及时、果断予以处理，决不能推诿扯皮，贻误治疗时机，导致更严重的后果发生，与此同时迅速完成报告工作。要扎实做好疫苗接种情况监测，要紧密结合村级接种情况报表和接种率调查工作，继续加大督导工作力度，确确实实深入到每个村社、每个应种儿童家里，详细查看疫苗接种情况，帮助年龄过大和能力太低的村医解决存在的问题，帮助制定切合实际的疫苗计划，帮助搜索漏种儿童，帮助追踪管理反复流动和配合乏力的儿童。要继续深入开展AFP、麻疹、风疹、新破等疾病的主动监测，坚决落实旬、月主动搜索制度，及时发现可疑迹象，及时准确搜寻、把握可能存在的免疫薄弱区，确保在苗头问题出现时能及时采取有力措施进行控制。要坚持组织实施查漏补种工作，要坚持发现漏种及时补种的'原则，不仅每月要开展查漏补种，还要做好在发现免疫规划疫苗控制疾病发生和流行时，迅速采取大面积强化免疫和查漏补种的准备工作，确保在疫情出现时能迅速采取有力措施。继续落实儿童入托、入学预防接种证查验制度，继续督促学校依法将查验预防接种证工作纳入新生报名程序，要坚决杜绝走形式的查验工作。以乡为单位，新入托、入学儿童接种证查验率≥98%，应补种儿童完成全程补种率≥98%。各乡镇、各单位要充分利用和挖掘宣传教育新平台，所有可利用、最有效的手段方法，坚持不断做宣传，努力提高群众配合力度。在保质保量完成工作的基础上，各卫生院和接种点要及时完成当月儿童的预防接种信息录入和资料建立工作，录入率要达到100%,从疫苗接种到数据统计上报必须在3日内完成,尽可能地做到专人专管,保证儿童接种信息不出问题、保证接种工作情况能得到全面、准确反应。要彻底解决虚假资料和矛盾、漏洞百出的劣质资料出现和存在。

　　三是老年人健康管理。通过实施基本公共卫生服务老年人健康管理服务项目，对辖区65岁及以上常住居民中的老年人进行一般体格检查和健康危险因素调查，逐步掌握辖区内老年人基本情况，并登记管理，告知或预约下一次健康管理服务的时间。为老年人提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制脑卒中、心肌梗死、糖尿病、肿瘤、慢阻肺、骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等伤害，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。到年底，老年人健康管理率达70%以上，对发现的老年慢病患者纳入慢性病管理，规范化管理率达40%。对基层医疗卫生单位进行绩效考核时，重点考核老年人健康管理率、健康体检表完整率、老年人生活自理能力评估表完成率等指标。

　　四是高血压患者健康管理。通过对辖区内35岁及以上确诊的高血压患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次的服务。进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低高血压患者的慢病危险因素水平，提高高血压治疗率和控制率水平。高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式;每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。到年底，高血压患者健康管理率≥70%，高血压患者规范化管理率≥40%，管理人群血压控制率≥60%。对基层医疗卫生机构进行绩效考核时，重点考核高血压患者健康管理率、高血压患者规范管理率、管理人群的血压控制率等指标。

　　五是2型糖尿病患者健康管理。通过对辖区内35岁及以上确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次以及每年一次健康体检服务。进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危险因素水平，提高2型糖尿病治疗率和控制率水平。到年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者规范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。疾控中心开展督导检查、人员培训、绩效考核等工作的开展。重点考核2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病患者规范管理率、管理人群的血糖控制率等指标。各医疗卫生服务机构要认真开展对每个人员的量化绩效考核工作，要将服务对象的满意度作为重点指标进行考核，考核结果要与机构内部收入分配经费支付相挂钩，推行绩效工资制，发挥考核的引导和激励作用，提高工作人员工作积极性。

　　六是重性精神疾病和癫痫患者管理。在重性精神病的防治管理上。完善综合预防和控制重性精神疾病患者肇事肇祸行为的有效机制，提高重性精神疾病患者治疗率。加强重性精神疾病患者筛查、建档立卡和随访管理工作。组织病人接受市上专家的确诊和病情等级评定;搞好家庭护理人员护理技能培训。20xx年患者检出率要达到3.5‰，检出患者管理率达到80%，规范管理率达到70%，在管患者病情稳定率达到60%。对基层医疗卫生机构进行绩效考核时，重点考核重性精神疾病患者检出率、管理率、规范管理率和稳定率等指标。建立健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估，每年健康体检1次。由基层医生提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。今年市上下达我县应确诊病人300人，要求除完成今年的任务外，还要完成下欠的任务。在农村癫痫病的防治管理上。以20xx年全省癫痫防治工作培训及现场会议为契机，要切实加强县、乡、村三级公共卫生网络的建设和管理，加大癫痫病管理人员的业务培训力度，培养专职癫痫病防治业务人员，落实扶贫救助和关爱措施。以提高癫痫病人发现率为突破口，落实项目规范化管理措施，扎实做好管理病人的随访和服药指导，推进项目工作顺利进展。社区卫生服务中心和各乡(镇)卫生院都要成立了“农村癫痫防治项目工作小组”，设立了癫痫专病门诊，确定了一名副院长专抓此项工作。卫生院公卫科还确定了一名专干，承担本单位方案制定、工作安排、村医培训、患者管理、资料收集、总结上报等工作。新发现患者的上报、服药管理、季度访视等日常性工作，由乡村医生配合卫生院专干共同完成。各医疗机构要以开展重点管理人群健康体检为突破口，主动搜索和发现可疑癫痫患者，实行癫痫病患者月报告制度，不断提高癫痫患者发现率。同时，对所有患者进行规范化的管理，并每月至少进行一次随访，对入组管理的患者，采取迦地那和丙戊酸钠两种药物施治。

　　二、继续加强重大公共卫生服务项目，提高疾病预防控制工作能力

　　一是加强结核病防治工作。加强肺结核病患者治疗管理、疫情监测工作，全面提高现代结核病控制策略的工作质量。强化“政府主导、部门配合、全社会参与”的结核病防治工作格局，加大结核病防治工作各项政策、措施的落实力度。努力提高结核病防治“五率”要求。加强全县7个乡镇痰检点的管理，落实结核病痰检质量控制。加强人员培训、健康教育和工作督导，落实各项技术规范，提高防治工作能力和工作质量。年内初诊病人就诊率要达到300/10万，初诊痰检率要达到95%，免费X线摄片率要达到85%，涂阳病人密切接触者筛查率要达到97%，全面完成市上下达的结核病人发现任务;医疗机构疑似结核病转诊率和报告率要达到100%，结防机构追踪率要达到100%，总体到位率要达到90%;县结防所和乡镇卫生院要按照新版结核病防治指南要求的频次进行督导，及时发现病人治疗中存在的问题并改正，防止药物不良反应的发生;全面落实免费政策，即免费拍胸片，免费查痰，免费药物治疗。

　　二是加强艾滋病防治工作。落实国务院《关于进一步加强艾滋病防治工作的通知》，全面推进艾滋病防治工作，各乡镇要加大艾滋病的宣传力度，尤其外出务工人员的宣传要到位、要彻底，努力使外出务工人员主动参与到预防控制工作中来，主动参与咨询和HIV抗体检测。要实施“农民工预防艾滋病宣传教育工程”，发放“致新婚夫妇一封信”，每村不少于一条永久性宣传标语，每乡镇设立固定的艾滋病宣传栏，要做好高危人群主动监测和行为干预，加强感染者及病人管理，落实抗病毒治疗等政策。年内我县艾滋病咨询检测人数要达到600人以上，积极开展艾滋病高危人群行为干预工作;年内我县暗娼干预、注射吸毒人员干预、男男性行为干预要完成市上下达的任务。发挥县医院、中医院艾滋病初筛实验室功能，对住院病人都要进行艾滋病抗体检查;落实好“四免一关怀”政策，抓好病人救治工作，继续保持几例病人高质量完成各项年内治疗管理指标，开展一次艾滋病性病一般和特殊人群知识知晓率调查问卷和评估工作;全面开展艾滋病预防知识的宣传教育。

　　三是加强地方病防治工作。全面掌握辖区内地方病分布和防治现状，继续认真做好碘缺乏病、氟病、克山病、大骨节病、布病、麻风病病情监测和食用碘硒盐和水氟等的监测掌握，为进一步采取预防控制措施打好基础。巩固碘缺乏病防治成果，继续落实食盐加碘策略，做到碘盐合格率达到100%，碘盐食用率达到100%，家庭主妇碘缺乏病防治知识知晓率达到90%以上。抓好氟病监测和人饮工程水质监测工作，重点搞好4个病区8岁以上所有人群氟斑牙、氟骨症病情的监测，在氟病监测上抓好南湖双堡、郑沟和杨河马寺三村8-12岁儿童氟斑牙的调查工作，对全县所有人饮工程每季度进行一次监测。加强与畜牧等有关部门沟通配合，落实人畜共患传染病的各项防治措施，有效控制布病疫情。积极开展克山病、大骨病等地方病的管理治疗工作，各医疗单位开展门诊克山病病例的主动搜索。做好包虫病情监测，每乡镇选择两个村和村所在学校开展相关人群包虫病监测，同时进行B超和采血检测。加强对1例现症病人和5例治愈存活病人及密切接触者的治疗随访工作，发现异常及时处理。完成疟疾检测工作，主动搜索疟疾病例。

　　四是加强食品安全、职业病防治、饮用水安全等重大公共卫生服务工作。继续做好食品、公共场所、学校、放射等公共卫生监测检验工作，监测覆盖率达85%以上，从业人员健康体检率达98%以上。做好义务教育学生营养健康状况体检工作和农村学生营养监测血红蛋白测定和血清留取工作。完成庄浪县农村饮水安全工程枯水期和丰水期水样采集工作。完成腹泻病网络直报工作。完成农药中毒监测和网络上报工作。进一步加强食源性疾病监测和食品质量安全检测管理，实施有效的食品质量安全检验监督措施，确保食品检验工作的快捷、准确、公正。积极开展厂矿企业和职工的摸底调查，掌握辖区职业、环境危害因素，提出预防建议。加强对辖区学校学生常见病防控工作的指导和学校传染病疫情监测报告的指导，及时发现暴发苗头，快速有效处置各种传染病突发疫情;加强学校传染性疾病防治宣传知识教育，切实提高广大师生的自我防护意识和能力。不断提高实验室检测能力，加强实验室质量控制工作，积极开展能力验证活动和实验室间比对，保证检测结果的准确性、可靠性、可比性和公正性。根据巩固卫生县城需要,开展对蚊虫、苍蝇、蟑螂、老鼠的监测;积极参与救灾防病、除“四害”工作。

　　三、继续落实疾病监测、健康教育、培训指导、教育实践等措施，提升疾病预防控制工作服务水平

　　一是做好死因监测和疾病谱排序工作。全面开展死因监测工作，定期开展医院漏报调查和居民漏报调查，按时上报出生人口和死亡监测资料,上报资料准确、完整。要求死亡登记率达到6‰以上，死因不明和其他疾病分类比例6%;漏报率<5%，完整率、准确率95%以上。指导各医疗单位进一步规范死亡医学证明的书写和上报。对卡片填写项目的准确性质量抽查与指导，对资料的逻辑错误、异常现象的原因进行审查，不断提高监测资料的质量。疾病谱排序工作上。督促全县各医疗单位完成辖区总人口每月10%的门诊就诊量，并能及时准确上报信息。县级疾病预防控制中心设专职人员负责本辖区内的居民就医登记信息资料的收集订正、初审分析、信息统计的技术指导及信息上报，负责本辖区内居民就医登记信息报告的质量控制与考核评估。县级医疗机构指定专门的科室和确定专人专职负责此项工作，及时、准确、完整地填写居民就医登记信息(包括纸质报告卡或者电子报告卡)，及时审核、订正和上报，并做好居民就医登记信息的日常管理与原始凭证的保存。乡镇卫生院、社区卫生服务中心指定专人负责此项工作，收集、录入和上报辖区居民就医登记信息，做好居民就医登记信息的日常管理与原始凭证的保存，协助疾病预防控制机构开展质量控制、相关人员培训、调查和工作督导。村卫生所收集信息，协助乡镇卫生院进行原始资料抽查与核实。

　　二是加强健康教育工作。按照省卫生厅关于“管理机构下基层，疾控机构进医院，健康教育进家庭”的总体工作思路，我们要把健康教育作为提高疾病预防控制工作质量的根本方法推广加强。县、乡、村三级要联合行动，要充分利用“3.24”结核病防治宣传日、“4.25”计划免疫宣传日、“5.15”碘缺乏病宣传日、“7.28”世界肝炎日、“12.1”艾滋病防治宣传日等全国性宣传日活动，利用搭建彩门、组织文艺演出、播放录音、摆放宣传牌、发放宣传单、现场咨询等多种形式进行宣传。总体要求，县、乡各举行大型宣传活动四次，以乡为单位建固定性宣传牌一面以上，刷写墙体标语十条，建宣传栏一个，更换内容十二次;每村刷写标语两条，办宣传栏一个，以社为单位召开群众性宣传会一次，向每户群众发放健康宣传单一张。尤其要重视对边远山区的贫穷落后群众的教育。

　　三是人员培训和督导指导工作。继续加快人才培养。强化落实培训学习制度，走出去学习考察，请进来培训提高，岗位练兵强化训练，认真落实“一带一”培训计划、周例会集体学习制，全面提升职工队伍的工作能力，组织开展业务考试，进行全县传染病防控、突发公卫事件应急处置演练，重点培养基层疾控人员、现场流行病学人员、卫生检验、检测和业务管理人员，全面提高基层防疫人员的专业技能和素质。20xx年将加大对各级各类人员的培训工作，年内对一线医务人员、疾控专干、乡村医生疾控工作综合业务培训率达100%，对村干部、村妇女干部培训率达60%以上，受训人员培训合格率达85%以上。疾控中心对全县各医疗卫生单位全年业务指导检查不少于4次，乡级对村单位全年业务指导检查不少于4次，专项督导工作按要求执行，对病人的督导均按各实施方案和公共卫生服务项目规范及疾病预防控制工作规范严格落实。原则上要整合督导工作，能一起开展工作的不分次进行，不能对基层工作造成干扰，同时在提高督导工作效率上下功夫。

　　四是加强教育实践工作。一是把握重点，扎实推进群众路线教育实践活动深入开展，确保教育实践活动与各项业务工作两手抓、两促进。明确一个总体要求，牢牢把握五项基本工作原则，全面落实六项目标任务，紧紧抓住三个环节，确保活动质量效果。全面开展“牢记宗旨，走近群众”公仆本色行动、“提高效能，优质服务”提质提效行动、“三好一满意”活动、“疾控机构进医院、健康教育进家庭”惠民利民行动、“纠四风、治六病”正风肃纪行动等五大行动，塑造疾控战线教育实践活动的特色品牌，确保教育实践活动取得明显成效。二是坚持依法防控，完善防治结合工作机制。加强《传染病防治法》、《精神卫生法》等法律法规的宣贯工作，认真积极创建“六五”普法示范点，进一步强化和促进职工的法律知识学习，重点开展《传染病防治法》、《职业病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《艾滋病防治条件》等卫生法律法规学习和宣贯工作，提高了知法、懂法、守法的法律素质，坚持依法行政、依法防控、依法处置，推进疾病预防控制工作的制度化、规范化和标准化建设。三是积极探索疾控机构管理新模式。我们在工作思路、工作手段上实现“四个转变”。实现由被动应对、疲于应付向关口前移、重心下沉转变，将疾病预防控制工作的重点向基层倾斜，向重点地区、重点人群倾斜，下乡必须深入到基层，调查工作必须进村入户。实现由专业队伍防控向专业队伍与群防群控并重转变，突出健康教育与健康促进，宣传动员群众积极参与疾病预防控制工作。实现由单病种防控向同类疾病综合防控转变，将传染病与慢性非传染性疾病同等对待，进一步整合资源形成防控合力。实现由经验管理向规范化、精细化管理转变，提高工作效率，积极运用电子信息技术，实现管理手段的创新。四是提升疾控工作的科学管理水平。继续推进疾病预防控制工作绩效考核，修订完善评估标准，推动疾病预防控制工作科学规范管理。以县级卫生信息化平台建设为契机，整合资源，统筹管理，推动疾病预防控制信息资源共享，提高信息利用效率。继续完善传染病监测系统、传染病监测预警和突发公共卫生应急处置、流行病学调查和实验室检测检验等，进一步规范法定传染病、重大公共卫生和儿童预防接种信息的报告管理，及时更新疾控机构基本信息报告系统和疾控工作绩效考核系统的数据。

慢病工作计划7

　　(一)、任务目标

　　1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

　　2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

　　3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

　　4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

　　(二)具体措施

　　1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

　　2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

　　3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

　　4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。

　　5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

　　6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

　　7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

　　8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

　　9、按照各类慢病防治的.需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回

　　社区卫生服务中心(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　(三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　(四)、社区一般人群的健康促进

　　根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

　　2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

　　4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

　　（五）、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　（六）、评估

　　1、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　2、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　（七）、督导和考核

　　(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　(二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

　　(三)、考核指标

　　1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;

　　2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;

　　3、社区医务人员的培训及培训合格率;

　　4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;

　　5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;

　　6、高血压、糖尿病控制率;

　　7、工作制度制定和实施情况;

　　8、各种活动的记录和归档情况。

慢病工作计划8

　　慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。

　　（一）、加强对慢性病、健康档案的管理

　　主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。

　　1。规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。

　　2。宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日（6）10月29日脑卒中日宣传，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。

　　3。居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。

　　4。继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。

　　（二）居家养老工作

　　1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，XX年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的`检查。

　　2、XX年继续收集完善和更新老年人群基础资料：争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。

　　3、老年人慢病健康教育工作：XX年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。

　　（三）家庭医生式服务

　　根据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣传。

　　（四）、高血压自我管理工作

　　根据去年卫疾控统一部署，在xx年**创示范区，继续完成高血压自我管理工作。

慢病工作计划9

　　一、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作

　　1、开展辖区主要慢病的健康教育今年1月~7月，举办咨询、开展健康讲座，受4次益居民近近百人次。发放教育处方5余种，共近80余份份，制作慢病防治健康教育板报3期。

　　2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、 “4.26全国疟疾日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识，接受咨询100余人次，发放宣传资料200余份。

　　二、工作体会、存在问题、打算

　　20xx年我村慢病防治工作取得显著成绩，但还需要努力协调。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。

　　但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，我村慢病队伍建设有待整体提高，高血压健康教育活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的.新功能，加强慢病人员素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

慢病工作计划10

　　为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：

　　（一）、任务目标

　　1。执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。

　　2。对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

　　3。辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

　　4。高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的`上报资料准确、完整、及时。

　　（二）具体措施

　　1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

　　2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

　　3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

　　4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。

　　5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

　　6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

　　7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

　　8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

　　9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

慢病工作计划11

　　慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人民群众身体健康的疾病。区创建慢病综合防控示范区工作是今年工作的重中之重，也是国家卫生城市必备的条件之一。为了落实区创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。结合我院实际情况，特制定本计划：

　　一、严格执行35岁以上社区居民首诊测血压制度。门诊各科诊室配备血压计，首诊医师需对区35岁以上的首诊病人进行血压测量，并将血压值记录在门诊病历的“备注栏”内，对血压异常的门诊病人进行必要的健康宣教。门诊部负责对门诊各诊室血压监测情况及门诊病历、门诊日志登记情况进行日常督导，发现问题，制定措施整改，确保该项工作有序开展。

　　二、设立健康小屋方便门诊就诊病人进行健康自测在医院门诊大厅设立健康自测点（健康小屋），配备电子血压计、身高体重计、体质指数模板、腰围尺、血糖仪，方便就诊群众进行健康自测，并专人负责对自测结果进行登记。健康小屋的搭建由门诊部及后勤保障部负责。健康小屋设施的配备、检测结果登记及日常管理由门诊部负责。

　　三、切实落实好心脑血管、恶性肿瘤等慢性病报告制度门急诊、住院辖区内的初诊病人，如确诊为：

　　1、心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中（包括原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血）

　　2、恶性肿瘤病例。由首诊医生负责填写报告卡，为分析评价心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病的发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。

　　四、加强死亡报卡的管理

　　要求临床医生对发生我院院内的所有死亡病人均填写死亡报卡，并在死亡一周内上报预防保健科进行网络直报。死亡报告率要求100%。

　　五、加强就诊患者的`宣教

　　切实做好5月31日世界无烟日庆祝活动及10月8日全国高血压宣传日、11月14日国际糖尿病宣传日等健康宣传活动。每月定期举办高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。

慢病工作计划12

　　20xx年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远,慢性病防治工作重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病管理规范要求，结合本镇的实际情况,制订全年慢性病防治计划如下：

　　一、广泛宣传慢性病防治知识，利用各服务站宣传栏及街头宣传方式，使社区群众掌握慢性病的预防知识及治疗意识。

　　（一）、任务目标

　　1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；测血压率100%，每年至少测二次血压和一次血糖，

　　2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达90%以上，有效随访率达80%。

　　3.辖区内户籍居民高血压发现登记率应达7%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

　　4.对纳入管理的.高血压、糖尿病病人每年提供一次健康体检。

　　5.高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

　　6.加大社区医务人员的慢病防治知识培训。

　　7.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病知识讲座和大众宣传，普及社区居民的高血压糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率≥50%，减少并发症的发生，提高生活质量。

　　8.做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压糖尿病电子档案管理系统。

　　9.落实基本公共卫生服务规范，建立慢病基础信息管理系统，认真做好基本公共卫生慢病月报工作。

　　二、组织开展慢性病普查，对已经符合慢性病高危条件的人群进行登记随访，建议高危人群每半年内量血压和测血糖一次。

　　三、建立慢病报告制度。

　　1、凡经门诊、住院体检或健康档案普查中发现的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤（简称五病），经临床、病理、心电图、X线或其它检查，首次确诊新发病例均由首诊医生作好登记并填写好“五”病报告本交防保所。在门诊、住院、普查中发现的慢“五病”病人做到及时治疗，并预约进行复诊。

　　2、防保所有专人负责本地区“五病”的上报工作，具体负责报卡的收集、核对、登记、统计、上报工作，每月1日前上报的卡片、月报等。

　　3.将检出的的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理。

　　四、督导和考核

　　1.各服务站高血压糖尿病管理率和建档合格率

　　2.各服务站高血压糖尿病规范管理率

　　3各服务站高血压糖尿病控制率

　　4.社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度

　　5.社区人群高血压糖尿病防治知识知晓率

　　6.慢病工作制度和实施情况

　　7.各种活动的记录和归档情况。

慢病工作计划13

　　为了落实县乡两级公卫办工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病、精神病、等慢性病的防治工作。联系我村实际情况，特制定本计划：

　　（一）、任务目标

　　1、执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。

　　2、对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的'档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

　　3、辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达90%，糖尿病发现登记率应达90%以上。

　　4、高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

　　（二）具体措施

　　1、设专人负责社区各项慢病防治工作。

　　2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

　　3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

　　4、首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次）。

　　5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达90%，糖尿病达90%），规范管理和随访率均达95%以上，每年随访四次。

　　6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况，健康档案等资料齐全，开展老人周期性健康教育工作，有开展工作记录及资料。

　　7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

　　8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

　　9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

慢病工作计划14

　　x全年镇总人口数58809，全镇有16个行政村,。现有16个卫生室，4个卫生服务点，村级兼职慢病医生23人，镇级专职医生1人。

　　一、20xx年慢病工作基本情况：

　　20xx年镇慢病工作在区疾控中心的指导下，通过镇、村两级慢病防治人员的共同努力，圆满完成了各项工作任务。首先进一步巩固和完善了门诊就诊测血压制度，对于新发现的高血压患者都能进行登记；其次，死因登记报告工作更加真实、准确、完整，死亡医学证明开具率进一步提高；再次，每月开展一次慢性病相关知识宣传，提高了广大群众的自我健康意识；最后，积极开展慢性病普查活动，对新发现的慢病病人都能够及时地进行建档管理。

　　二、20xx年，根据慢性非传染性疾病综合防控示范区的创建工作及考评细则，特制定如下工作计划：

　　（一）、进一步巩固死因登记报告制度。

　　1、实行居民死亡医学报告制度，持证火化率100%。

　　2、死亡医学证明书填写规范、准确。

　　3、及时上报人群死因的报表及死亡医学第二联。

　　4、每季度及时与民政部门核对死亡人员，并做好12个村额死因漏报调查工作。

　　（二）、进一步巩固和完善肿瘤报告制度。各村卫生室、服务点对于本村的肿瘤患者要实行月报，对于漏报者要给予相应的处罚。

　　（三）、进一步加强心脑血管事件的监测与报告工作。

　　根据上级相关文件精神及要求，加强对全镇心脑血管事件的监测、报告及管理工作，并建立心脑血管事件数据库。对于已发病及多次发病的（中间间隔小于28天的）都要进行登记、上报、录入。

　　（四）、执行门诊就诊测查血压制度，提高高血压病人的发现率、治疗率、死亡率。

　　医院内外中医妇产科等科室门诊开展对35周岁以上人群首诊测量血压工作，并在门诊日记及时登记。测量率、登记率大于等于95%。并按旬进行汇总和下转，各村要建立高血压病人专用登记簿，对病人进行跟踪管理。

　　（五）、认真开展慢性病防治方面的宣传培训工作。

　　（六）、针对老年人群（65岁以上）要建立健康档案，本年底建档率要大于等于总人口的50%。另外，本年里将会免费给65岁以上的老年人进行健康检查一次，对新发现的`慢性病病人要及时地进行建档管理。

　　（七）、

　　1、市、区组织的业务培训。2、4.15---4.21肿瘤宣传周。5.31世界无烟日。9.20全国爱牙日。10.08高血压日和11.14糖尿病日的宣传工作，做到有计划，有总结，有图片并及时上报统计表。

　　（七）、及时拟定慢病年度工作计划，并认真实施。

　　（八）、20xx年各月慢病主要工作安排：一月份，完善20xx年各项工作并装订档案二月份，进一步完善门诊首诊测血压工作

　　三月份，制定全年计划，对镇、村医务人员进行医务人员进行慢病相关知识培训

　　四月份，做好各项宣传日的宣传工作

　　五月份，开展对死亡医学证明书填写的培训工作六月份，做好迎接区疾控中心年中检查七月份，对村进行慢病考核

　　八月份，督促各村做好对慢病病人的随访工作九月份，做好“9.20”全国科学爱牙日宣传工作十月份，做好“10.08”全国高血压日的宣传工作

　　十一月，做好“11.14”世界糖尿病日宣传工作，并做好迎接年终考核工作十二月，进一步完善20xx年各项工作

慢病工作计划15

　　隋着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定大足区妇幼保健院XX年慢病管理工作计划：

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。

　　2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病

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　　的早诊率和早治率。

　　3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

　　4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

　　二、建档目标

　　1、建立基层居民健康档案，服务人民。

　　2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。