慢性病工作计划

时间：2023-02-12 18:52:51 工作计划我要投稿

慢性病工作计划15篇

　　时间的脚步是无声的，它在不经意间流逝，前方等待着我们的是新的机遇和挑战，此时此刻我们需要开始做一个计划。那么你真正懂得怎么制定计划吗？以下是小编为大家收集的慢性病工作计划，欢迎阅读与收藏。

慢性病工作计划15篇

慢性病工作计划1

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。

　　2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室

　　建立控烟督导登记本，有记录可查。

　　5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。

　　二、疾病监测工作目标

　　对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　１、高血压、糖尿病、重性精神病的.检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

　　３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

　　４、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

　　5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

　　四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。

　　4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。

　　5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

　　五、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　六、评估

　　１、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，3５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　２、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　七、督导和考核

　　我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。

　　各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

慢性病工作计划2

　　按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关要求，紧紧围绕《xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划》的精神，深入开展慢病监测、全民健康生活方式行动、示范单元创建等工作，现将xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划如下：

　　一、加强慢性病防控能力建设与政策倡导工作

　　积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。

　　二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量

　　加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。在死因监测工作中，要求全镇10个村卫生室严格按照死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。

　　三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳平台

　　健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在20xx年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划20xx年开展宣传活动12期。

　　四、搞好社区慢病管理工作探索慢病高危人群干预模式

　　严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的`高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。

　　五、加强慢病防治工作业务培训、指导与督导考核

　　在慢病监测工作，有针对性地开展死因监测、新发肿瘤登记报告、心肌梗死及脑卒中病例报告的培训工作。在社区慢病管理中，加大对片区内乡镇卫生院的培训、指导与督导考核。全年累计计划开展慢病培训工作3次，累计指导与督导考核4次。

慢性病工作计划3

　　一、学生防肥胖工作

　　（一）加强健康教育，提高肥胖危害性知晓度。针对学生家长，开展学生合理营养的健康宣教，利用家长会等机会，进行多方面内容的专题讲座；扩大宣传覆盖面，提高肥胖危害知晓度。

　　（二）加强体育锻炼，帮助肥胖学生增强体质。认真上好体育课，加强体育课堂教学管理，对体育课运动负荷进行评价，指导学生科学锻炼。认真组织做好广播操，上好体育活动课，提高学生对体育锻炼的兴趣，培养学生养成良好的锻炼习惯。

　　（三）加强肥胖监测，掌握学生肥胖发生状况。定期对学生进行体质监测，并对体质监测资料进行分析，了解学生肥胖发生总体情况，建立超重或肥胖学生档案，作为肥胖干预的重点对象。

　　（四）加强家校沟通，指导家长落实配合工作。对肥胖学生或有肥胖趋势的学生要及时与家长取得联系，并同步加强对家长的`健康教育，指导家长为学生提供营养均衡的膳食，并督促学生适量运动。家长与学校相互配合，共同控制学生体重。

　　（五）开展重点干预，力争降低肥胖检出率。针对肥胖学生或有肥胖趋势的学生，开设有针对性的专业化矫治训练活动，增加学生活动量，合理膳食，积极帮助学生控制体重，增强体质。

　　二、学生防龋齿工作

　　（一）提高认识，高度重视儿童龋齿防治工作。龋齿被世界卫生组织列为仅次于癌症、心血管疾病的第三大非传染性疾病，龋齿的高发期为6—14岁。龋病已严重影响中小学生的身体健康，卫生部已将中小学生和幼儿园幼儿列为开展牙病防治、促进口腔健康的重点人群。因此，有计划地开展学生口腔疾病综合防治，加强学生口腔健康教育，培养良好的口腔卫生习惯，进行口腔健康检查，推广应用科学有效的口腔疾病预防适宜技术，对改善中小学生口腔健康状况，提高学生口腔健康水平具有重要意义。

　　（二）认真组织，落实龋病防治措施。一是在小学开展集体刷牙培训，使学生掌握正确的刷牙方法，正确选用牙膏和牙刷，提高正确刷牙率。二是加强龋病监测与干预治疗，定期组织对学生进行龋齿检查，对查出的龋病患者及时进行填充治疗。三有条件的并在学生、家长知情自愿的原则下，开展滴涂氟保护漆防龋工作。

　　（三）广泛开展教育宣传，普及龋病防治知识。大力普及牙病防治知识，使学校老师、学生及家庭真正了解龋齿对学生身心健康带来的危害及开展龋病防治工作的重要意义，积极主动参与防治工作。

慢性病工作计划4

　　为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，提高慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20xx年慢病工作计划。

　　一、工作目标

　　扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

　　（一）高血压工作目标

　　1、发现并登记高血压患者800余名；

　　2、对至少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

　　3、发现并至少登记高危人群100名；

　　4、高危人群每年至少测血压1次的比例达50%；

　　5、高危人群的.干预有记录及效果评价；

　　6、 35岁以上居民每年至少测1次血压的比例达60%；

　　7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

　　（二）糖尿病工作目标

　　1、发现并至少登记糖尿病患者240名；

　　2、至少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；

　　3、发现并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

　　4、高危人群防治知识知晓率达60%；

　　5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

　　6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

　　二、主要内容和工作任务

　　1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上，年内动态管理率达10%以上。

　　3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。

　　4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　三、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　四、评估

　　1、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　2、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　五、督导和考核

　　1、我中心负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制定，加强自我检查。

慢性病工作计划5

　　为了预防、控制常见病慢性病的发生，保障学生的身体健康，特针对一些常见病的情况落实有关防治措施与计划。

　　1、近视眼的预防与治疗

　　轻度近视即应引起注意，尽量找出原因以防程度加深，原则上讲，患近视眼后，应在眼科医生验光之后，配戴合适的矫正眼镜，使视物清晰，减轻视觉疲劳。学校要加强宣传力度，及早预防：①不在暗处及行进的车船上看书，不要躺着看书，坚持每天做眼保健操，定期检查视力。②阅读写字时，桌面上的照明不低于25W，姿势要端正、眼睛离桌面的距离应保持在33厘米左右。③在看电视时，应保持室内一定的亮度，人距电视2.5－3米左右，并最好不超过半小时就休息10分钟。④看书学习1小时之后，可眺望远方的绿色花草树木。⑤不要戴别人的眼镜，以免对眼睛造成损害。

　　2、营养不良和肥胖

　　学生营养不良和肥胖评定方法是：以同等身高标准体重值为100%，体重在标准体重91-110%范围内为营养状况良好，低于90%为营养不良，学习体重在标准体重的.111-120%为超重，高于120%为肥胖。目前中小学生中营养不良和肥胖的患病率均已超过10%营养不良将导致学生生长发育障碍，而肥胖是高血压、高血脂症、动脉粥样硬化、糖尿病等的诱发因素之一。这两种疾病均与日常饮食关系密切。学校计划针对此种情况开展午餐营养配餐工作，同时也希望家长为学生做好早晚两餐，帮助学生改掉偏食习惯，做到热量和营养素的合理搭配。

　　3、红眼病

　　做好宣传工作，红眼病好发于夏秋季。预防要避免与病人接触，若接触病人，要用肥皂洗手；不用手揉眼，手帕、毛巾、脸盆等应个人专用；禁止食用刺激性食物与饮酒；患病后不到公用澡堂洗澡、游泳池游泳。一旦发现红眼病人，立即隔离治疗。

　　4、怎样预防龋齿、牙周病

　　教育学生保持口腔卫生、坚持早晚刷牙，方法要正确，饭后漱口；交替选用各种牙膏刷牙；合理饮食，少吃糖，养成良好的饮食习惯；定期检查。每学年定期发放保健牙刷，利用健康教育课教授学生怎样保护牙齿。

　　5、做好体检工作

　　首先做好宣传，发告家长书，体检后及时反馈，如有疾病者可以及时达到治疗。

　　6、同时向教职员工做好高血压、糖尿病、心脑血管等其他慢性病的预防宣传教育工作。人人知晓，养成良好的生活方式，健康行为。

慢性病工作计划6

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范》以及上级卫生部门关于高血压患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本年度工作计划。

　　一、工作目标

　　（一）总目标：

　　通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

　　（二）年度目标：

　　1、开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率≥50%，管理率≥35%。35岁以上人群首诊血压检测率≥80%。

　　2、高血压、糖尿病病人控制率达到60%。

　　二、项目范围和内容

　　（一）高血压患者管理

　　早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。

　　1、高血压患者发现

　　发现途径：

　　（1）机会性筛查

　　就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

　　血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。

　　（2）重点人群筛查

　　开展35岁及以上居民首诊测血压；

　　高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。

　　（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。

　　（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。

　　（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。

　　2、高血压患者的规范管理

　　对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏

　　项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

　　3、高血压患者的干预

　　（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；

　　（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；

　　（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的'活动；

　　（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。

　　加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。

　　（二）Ⅱ型糖尿病患者管理

　　早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低Ⅱ型糖尿病并发症的发生。

　　1、Ⅱ型糖尿病患者发现

　　发现途径：

　　（1）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；

　　（2）高危人群筛查：建议高危人群（如有糖尿病家族史等）每年应至少进行一次血糖检测；

　　（3）健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；

　　（4）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；

　　（5）主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。

　　2、Ⅱ型糖尿病患者的管理

　　对确诊的Ⅱ型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。卫生院村卫生室应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议Ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

　　3、Ⅱ型糖尿病患者干预措施

　　（1）宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。

　　（2）饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。

　　（3）运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。

　　（4）精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。

　　在对Ⅱ型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。

　　（三）其他慢性病的管理

　　对辖区内其他慢性病患者进行登记，如精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。

慢性病工作计划7

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

　　2、建立高血压、糖尿病患者的`健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

　　四、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　五、评估

　　1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　六、督导和考核

　　1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

慢性病工作计划8

　　为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20xx年慢病工作计划。

　　一、工作目标

　　扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

　　（一）高血压工作目标

　　1、发现并登记高血压患者800余名；

　　2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

　　3、发现并最少登记高危人群100名；

　　4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；

　　5、高危人群的干预有记录及效果评价；

　　6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；

　　7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

　　（二）糖尿病工作目标

　　1、发现并最少登记糖尿病患者240名；

　　2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；

　　3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；

　　4、高危人群防治知识知晓率达60%；

　　5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

　　6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

　　二、主要内容和工作任务

　　1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。

　　社区慢病管理工作计划：

　　1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。

　　2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。

　　3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的.可实行微机管理。

　　4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

　　5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。

　　6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。

　　7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。

　　8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。

慢性病工作计划9

　　为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，坚持以人为本，广泛深入开展全民健康教育，保障人民身体健康，现将一年来的教育工作开展情况总结如下：

　　一、加强领导，进一步完善慢性病综合防治工作组织机构与网络

　　根据各级健康教育工作的要求和安排，区教育局再次强调和部署了健康教育工作，重新调整学校慢性病综合防治工作领导小组，成立以校长为组长、各部门长为成员的慢性病综合防治工作领导小组，研究分析健康教育工作中存在的`问题，分工明确，进一步明确工作责任，要求各位教师合理分配工作时间、突出重点、狠抓落实，切实提高工作效率和执行能力，加快慢性病综合防治工作步伐，在短时间内务求实效，使健康教育机构、网络进一步完善，有力地推动我校慢性病综合防治工作的开展。

　　二、加强慢性病综合防治工作宣传阵地建设

　　学校十分注重慢性病综合防治工作宣传阵地的建设，设置固定健康教育宣传栏，每月定期更换宣传栏内容。主要宣传吸烟有害健康、预防性病艾滋病、计划免疫知识、常见慢性病防治、饮食卫生及根据季节变化的疾病防治知识等，增加全体师生的健康知识，提高健康意识及健康行为，促进不良健康行为转变，推动了健康教育工作的深入开展。还以告家长书的形式将学校开展的慢性病综合防治工作发放到学生家长手中。

　　三、开展多种形式的健康教育与咨询活动，提高师生的健康意识

　　按照健康教育工作要求，分别利用世界卫生日、结核病防治日、计划免疫日、世界无烟日、碘缺乏病防治等节日组织人员在学校多次开展健康教育、健康咨询等活动，发放健康教育宣传资料，通过咨询活动使广大居民的健康意识有所提高。

　　四、加强慢性病综合防治工作的资料收集

　　慢性病综合防治工作领导小组对于资料的收集整理、宣传栏的内容、活动场地等进行检查督导，使各各位教师重视健康教育工作，按照要求进行健康知识培训，各项资料分类归档。

慢性病工作计划10

　　一、工作目标

　　对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方

　　式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%；

　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　１、高血压、糖尿病的检出

　　利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　２、高血压、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　３、高血压患者的随访管理和转诊

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　４、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的'糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　三、社区一般人群的健康促进

　　根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

　　２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

　　四、评估

　　１、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　２、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

罗家洼卫生院

20xx年xx月xx日

慢性病工作计划11

　　我院根据《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好慢性病（高血压、II型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定慢性病防治工作计划。

　　一、具体实施项目和目标

　　1、应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。

　　2、掌握个体和人群高血压、II型糖尿病状况。

　　3、对辖区内高血压和II型糖尿病患者进行登记管理。

　　4、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。

　　5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。

　　二、服务内容：高血压和II型糖尿病筛查

　　1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。

　　2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者及时转诊。

　　3、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

　　4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要提供至少4次面对面的随访。

　　三、服务内容中关于II型糖尿病管理彻底做到：

　　1、对II型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的'生活方式指导。

　　2、对确诊的II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年提供面对面至少次随访。

　　3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如出现血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，有意识改变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转诊情况。

　　4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些情况及异常现象应立即就诊。

　　5、立即在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施人，要严格按照要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。

慢性病工作计划12

　　慢性非传染性疾病（简称慢病）是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究证实，慢病的发生与吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关。慢病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点。20xx年我院在上级各部门的领导下，按照《慢性非传染性疾病预防控制规范》及国家、省、市慢性病预防控制工作的相关要求，为保证我乡慢病防治工作稳步推进，结合石卫办[20xx]130号《石棉县基本公共卫生服务项目分项实施方案的通知》的要求，结合我乡实际，慢病工作计划如下：

　　一、慢性病综合防治工作

　　1、开展重点慢病（高血压、糖尿病、精神、肿瘤等）健康建档建立和随访管理工作。在今后采用卫生部“慢病管理软件”进行电子信息化管理，暂时无条件的采用纸质档案管理，并逐步过渡到电子化信息管理。

　　工作要求：重点慢病建档覆盖率100％，高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100％，慢病患者规范化管理100％。

　　2、拟在年末进一步扩大示范我乡慢病服务范围，增加建档数量和管理病人数量，并使用卫生部“社区慢病管理软件”进行人群分类

　　管理，开展慢病病人的自我管理和病人管理效果评估，开展健康教育和健康促进相关活动。

　　工作要求：高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100％，慢病患者规范化管理率100％。

　　3、要做到社区居民慢性病防治知识知晓率、健康行为形成率达85%以上；社区居民高血压和糖尿病防治知识知晓率≥80％；门诊35岁以上病人首诊测血压率达90%以上；慢病随访每年不低于4次，高危人群半年随访一次。

　　4、认真做好死亡病例网络报告和监测工作，人群死亡病例网络直报达100%以上，报告及时达100%，《死亡医学证明书》填写准确率大于95%，无缺、漏项和逻辑错误，《死亡医学证明书》的根本死亡原因确定IDC-10编码正确率大于98%。

　　二、项目范围和内容

　　（一）、范围全乡4个行政村

　　(二)、项目内容

　　1.高血压患者管理

　　根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

　　(1)高血压患者发现

　　发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过2

　　程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。

　　(2)对确诊的高血压患者，乡镇卫生院要进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　(3)高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，还可根据实际情况进行血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。

　　2.Ⅱ型糖尿病患者管理

　　根据《Ⅱ型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上Ⅱ型糖尿病患者进行规范管理。健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的Ⅱ型糖尿病患者乡镇卫生院要进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。Ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的单位建议增加糖化血红蛋白、血

　　常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。

　　三、健康教育与健康促进

　　1、开展“健康一二一”示范活动。

　　开展居民对合理膳食和身体活动知识知晓率抽样摸底调查，围绕“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”的内涵，以合理膳食和适量运动为切入点，开展多种健康教育活动。

　　2、进一步强化重点慢病知识宣传力度。

　　定期举行慢病防治知识健康教育讲座，坚持使用健康处方，以慢病相关宣传日为主线，组织人员下乡、入户等多种形式进行慢病知识宣传，扩大健康教育范围，提高居民慢病知识知晓率。

　　四、搞好人员培训

　　1、加强我院管理人员培训。积极参加上级疾病预防控制中心组织举办的慢病相关知识培训班，提高自身慢病管理水平，为慢病工作的进一步开展奠定良好的基础。

　　2、开展辖区卫生服务人员培训。定期组织乡村卫生机构的'慢病管理人员进行慢病相关知识及管理知识的培训学习，进一步提高慢病防治工作能力，逐步达到规范管理。

　　具体实施步骤如下：

　　一、按照县疾控中心要求及时成立慢病管理领导小组。

　　二、3月15日开始对我乡65岁以上老年人、重症精神性疾病患者、糖尿病人和高血压患者进行健康体检工作，每周向疾控中心上报慢病管理的进展情况。

　　三、由于多数老年人行动不便，我们决定抽调人员采取了入户体检的方式开展工作，以最大的努力尽可能地方便群众。

　　四、按照考核方案的要求完成对慢病人员一年进行四次随访，及时填写和不断地完善随访记录。

　　五、按照上级要求按时完成健康档案基本信息录入工作。

慢性病工作计划13

　　一、工作目标

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;

　　2、建立高血压、糖尿病患者的'健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、实施计划

　　建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

　　1、高血压、糖尿病的检出

　　利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　2、高血压、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

　　3、高血压患者的随访管理和转诊

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的.情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　三、社区一般人群的健康促进

　　1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

　　2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

　　四、评估

　　1、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　2、效果评估

慢性病工作计划14

　　20xx年7月9日卫生部疾病预防控制局副局长孔灵芝在卫生部例行新闻发布会上指出，《中国慢性病防治工作规划(20xx—20xx年)》明确了各级政府和各相关部门在慢性病防治工作中的职责，并提出将健康融入各项公共政策的发展战略。孔灵芝通报了中国慢性病防治工作进展情况，并对《中国慢性病防治工作规划(20xx—20xx年)》和慢性病防控专家共识、慢性病防控核心信息等有关情况作解读。

　　据介绍，慢病防治规划的编制从启动到印发，共历时近两年的时间。经过多方协调，凝聚了共识，于今年5月由15个部委颁布实施。《规划》紧密围绕“人均期望寿命提高1岁”的健康核心目标，着力打造全国的慢性病防治服务体系，建立慢性病综合防治工作机制，明确“十二五”期间慢性病防治的具体目标和策略措施。

　　孔灵芝称，规划内容突出了四个特点：

　　一是构建政府主导、部门合作的跨部门协调机制，明确了各级政府和各相关部门在慢性病防治工作中的职责，提出将健康融入各项公共政策的发展战略。

　　二是健全慢性病综合防治专业体系，建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，逐步实现资源和信息的共享。

　　三是按照三级预防策略，针对全人群、高风险人群和慢病性患者分别提出有效的防治措施，体现预防为主、防治结合、关口前移、重心下沉的基本原则。

　　四是要借力卫生城镇、健康城镇创建，开展示范区建设和省部共建、搭建慢性病综合防治的平台，突出重点、分类指导，提高慢性病综合防治的能力和水平。规划的制定和出台对提高各级政府重视，加强组织领导，完善部门协作机制和指导地方开展工作具有重要意义。

　　孔灵芝指出，为推进规划实施，卫生等部门积极采取措施，着力开展了以下工作：一是加大宣传的动员力度。卫生部联合14个部委局、有关国际组织、一些国家政府代表和企业代表召开了宣传贯彻规划的研讨会，结合本部门领域的工作，研究提出了具体的措施，中国健康教育中心制定了慢性病的防治核心信息，为各地开展健康教育和健康促进提供技术支持。

　　二是增加公共财政投入，中央财政率先加大的对慢性病防控的投入力度。20xx年医改重大专项慢性病防控项目中央财政投入资金较20xx年增长了近1倍，地方各级财政也将加大慢性病防控项目的.配套经费。

　　三是引导社会各界广泛参与。中华预防医学会等学会、协会组织了多种形式的活动，响应支持规划的发动，中盐、中粮等大型国企提出减盐，开发健康食品等行动的倡议，积极支持卫生部等部门落实规划。卫生部疾病预防控制专家委员会慢性病防治分会近70位知名专家形成专家共识，向各级政府、社会各界、广大群众和卫生系统提出了加强慢性病防治的建议。

　　四是加强指导和评估。目前卫生部已经启动了重点慢性病专项行动计划的制定工作，委托中国疾控中心、国家心血管病中心、国家癌症中心、中华医学会呼吸病分会等专业机构分别组织编制慢性病危险因素与监测、心血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸疾病的行动计划，争取尽早发布，指导各地进行实施。卫生部还将会同相关部门，建立协调机制，制定规划实施评价体系，共同对规划落实情况实施考核和评价。